La gestion des évènements indésirables (trois critères impératifs HAS ESSMS 😱)

19 septembre, 2022

La majorité des critères impératifs se trouve dans le chapitre 3 du référentiel HAS.
Parmi eux, ceux relatifs à l'objectif 3.13 :  "L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables"
Mais attention, pour autant, ce sont les professionnels qui ont un rôle crucial à jouer dans ce dispositif.

Doit-on rappeler ce qu'est un "évènement indésirable" ?

Oui ! Et même très régulièrement !!
Car la notion, pourtant claire de premier abord ("toute situation dommageable, ayant un impact sur l'accompagnement ou la santé des personnes") devient systématiquement floue lorsqu'il s'agit de se demander "je signale cet évènement ou pas ?"

 Donc avant de creuser les 3 critères impératifs, revenons aux définitions et redonnons du sens 

Un évènement indésirable, c'est une mésaventure vécue au sein de la structure, répondant à trois caractéristiques :
     - elle est contraire aux pratiques souhaitées et à l'organisation prévue ;
     - elle a impacté (ou aurait pu impacter) la qualité de vie et/ou la santé de personnes accompagnées ;
     - elle aurait pu être (en partie) évitée, ou bien mieux gérée sur l'instant.
 
Pour faire simple, l'évènement indésirable, c'est une mésaventure suffisamment importante pour ne pas être passée sous silence ; c'est l'incident qui mérite d'être connu et analysé pour éviter sa réitération.

Ainsi, le sens donné à la gestion des évènements indésirables, c'est tout simplement de savoir  gérer l'incident survenu, mais aussi d'apprendre de ses erreurs, sans jugement. Une anomalie est la somme de plusieurs facteurs qu'il faut identifier a posteriori et éradiquer par une meilleure organisation, de nouveaux outils et méthodes, etc.

Au-delà donc des actions dites 'curatives' qui permettent de gérer la situation problématique lorsqu'elle survient (basiquement, il y a le feu > j'éteins le feu), l'enjeu est de s'appuyer sur les incidents pour améliorer les choses.

Il est de facto primordial de :
     - connaître les évènements indésirables survenus dans la structure (> déclaration et recueil)
     - maîtriser leurs impacts et conséquences immédiates en réalisant des actions curatives (> traitement)
     - rassurer les personnes concernées sur la maîtrise de la situation (> communication)
     - rechercher les causes de ces évènements et pallier à leur réitération (> analyse et actions correctives)

 Et sans que vous ne l'ayez vu venir, nous venons de citer et de contextualiser tous les termes clefs des critères impératifs :

👉🏼 Critère 3.13.1 : "L’ESSMS organise le recueil et le traitement des évènements indésirables"
👉🏼 Critère 3.13.2 : "L’ESSMS communique sur le traitement des évènements indésirables auprès des parties prenantes"
👉🏼 Critère 3.13.3 : "Les professionnels déclarent et analysent en équipe les évènements indésirables et mettent en place des actions correctives"



 OK, mais concrètement comment répondre aux critères impératifs de la HAS ? 
Tout simplement en justifiant d'un système et d'une organisation :
➡️ offrant à tout professionnel la facilité de signaler un évènement indésirable ayant eu lieu ;
➡️ assurant le recueil, dans ce signalement, de toutes les informations contextualisant l'incident, les actions immédiatement réalisées et les causes probables de l'évènement ;
➡️ permettant que les personnes concernées par l'incident soient informées des actions réalisées et des suites données ;
➡️ garantissant un temps de réflexion, de paroles et d'analyse autour des évènements, avec les équipes du terrain, pour identifier les causes du problème et les améliorations organisationnelles à déployer ;
➡️ et donnant lieu à la mise en place effective des actions correctives décidées par le groupe ;

Le tout étant rapporté auprès du Conseil de la Vie Sociale.
En effet, le référentiel prévoir d'interroger les membres du CVS sur ce thème au travers des questions suivantes :
"Un bilan des évènements indésirables vous est-il systématiquement présenté ?"
"Les mesures correctives apportées font-elles l’objet d’une discussion en CVS ?
"


💡L'analyse des évènements indéisrables vous permettant d'améliorer votre organisation, un bilan synthétique a également toute sa place dans votre rapport d'activité.


 Les écueils à éviter 
💥 Une méconnaissance des professionnels de "ce que je dois ou pas déclarer" et "comment le déclarer"  ;
      💡 Prévoyez une information complète dès l'embauche et des sensibilisations régulières. Si vous utilisez un logiciel pour signaler les évènements indésirables, assurez-vous que tout le monde soit formé régulièrement à son utilisation.

💥 La crainte de signaler "une erreur" (la sienne ou celle d'un collègue).
      💡 Inspirez-vous des chartes d'incitation et de non sanction déployées dans le milieu sanitaire et organisez une communication positive autour de la déclaration des incidents.

💥 Une analyse des causes "en vase clos" avec l''équipe de direction et d'encadrement, sans sollicitation des équipes ou du CVS ;

💥 Une analyse de l'évènement sans méthode, où tout le monde y va de son idée ou de sa proposition (parfois hors contexte vis-à-vis de l'évènement d'origine) ;
      💡 Appuyez-vous sur le guide de la HAS et de ses méthodes (Grille ALARM, arbre des causes...). Certes, il traite des évènements indésirables associés aux soins, mais les méthodes d'analyse des causes restent les mêmes, peu importe l'incident étudié.

💥 Un manque d'information auprès des déclarants sur les suites données à leur signalement
      💡 Montrez à vos équipes que ce système de signalement apporte des choses concrètes, sans quoi vous n'aurez plus rien à analyser. Cela passe par une information directe des déclarants, mais aussi de la publication de bilans des évènements indésirables, leur présentation en CSE, etc.



🔎 Côté "preuves" à apporter le jour de l'évaluation externe, certes les procédures et documents descriptifs de votre organisation seront primordiaux, mais rien ne vaut plusieurs exemples d'évènements indésirables survenus, traités, signalés, analysés... le tout illustré des communications réalisées et des améliorations apportées.



🎁 Bonus   : le critère 'standard' 3.13.4 prévoit que "les professionnels soient régulièrement sensibilisés et/ou formés à la gestion des évènements indésirables".
Ce n'est pas le seul critère du référentiel évoquant la formation des professionnels. Pour faire le point sur votre plan de formation pluriannuel, en prenant en compte les exigences du référentiel HAS, c'est juste ici 😉




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