Le dossier médical : construction, consultation, conservation

30 octobre, 2022

Qu'appelle-t-on "dossier médical" ? Qui peux le consulter ? Comment et combien de temps le conserver ?


  Que contient un "dossier médical" ? 
Le dossier médical est le support qui rassemble toutes les informations relatives à une personne, produites et formalisées par les professionnels qui participent à sa prise en charge et sa prise en soins. Ces données peuvent être de nature administrative, sanitaire et sociale.

« C’est un instrument de travail et d’échange entre professionnels autorisés, consignant la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié » (Haute Autorité de Santé – juin 2003)

Au terme de l'article R112-2 du Code de la Santé Publique, un dossier médical unique est constitué pour chaque patient.

Constituent le dossier médical :

  • Les informations formalisées au moment de l’admission de la personne (données administratives, prise en charge sociale, personne de confiance…) ;
  • Les informations formalisées au cours du séjour de la personne (ordonnances, analyses médicales…) ;
  • Les informations formalisées à la fin du séjour de la personne (documents de transfert, retour à domicile…).

Le dossier médical peut éventuellement contenir des informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique. Ces informations ne sont pas communicables.


  Quel est l'intérêt d'un dossier médical ? 
  • Disposer des informations relatives à la prise en soins de la personne.
  • Partager l’information au sein de cette prise en soins.
  • Assurer la continuité et la traçabilité des soins.
  • Evaluer la qualité des soins.
  • Permettre à la personne de prendre connaissance des éléments médicaux la concernant.
  • Être un outil dans le cadre de la recherche et de l’enseignement.
  • Disposer de preuves en cas d’engagement de la responsabilité.


  A qui appartient le dossier médical ? 

La Loi ne répond pas à cette question de manière explicite.

Le dossier médical produit par une administration publique relève des archives publiques et, à ce titre, l’établissement en est le gardien et doit le conserver.
Dès lors, ni l’établissement, ni le médecin traitant, ni la personne concernée ne sont propriétaires du dossier *

Néanmoins, la personne peut disposer de l’information contenue dans son dossier médical (article L111-7 du Code de la Santé Publique)



  Hormis l'équipe de soins, qui peut consulter le dossier médical ? 
Compte-tenu du principe de secret médical, le dossier médical ne peut être consulté que :
  • Par la personne elle-même (qu’elle soit mineure, majeure ou sous curatelle) ;
  • Par son représentant légal, si la personne est mineure ;
  • Par son tuteur, si la personne est majeure sous tutelle.
La demande de consultation est réalisée auprès du médecin traitant ou du médecin de la structure d’accueil/hébergement.

Dans le cas d’une consultation par le mandataire judiciaire, celui-ci doit informer la personne protégée des informations qu'il a obtenues, en tenant compte de sa capacité de discernement.

Si une personne mineure reçoit des soins à l'insu de ses parents, elle peut s'opposer à ce que le médecin transmette son dossier. Il est fait mention écrite de cette opposition.

En aucun cas le lien de parenté ne donne un droit d’accès au dossier médical d’une personne majeure.

Le dossier médical peut être consulté par le médecin traitant de la personne (majeure ou mineure), si celle-ci l'a choisi comme intermédiaire.

La personne de confiance n'a pas accès au dossier médical. Toutefois, en cas de diagnostic grave, elle peut recevoir les informations nécessaires pour soutenir la personne malade, sauf si celle-ci s’y est opposée (article L110-4 du code de la Santé Publique)

A la suite du décès, et sans volonté contraire exprimée par la personne de son vivant, ses ayants droits, concubin ou partenaire lié par un PACS, peuvent demander à consulter son dossier,
Mais ce droit d'accès est limité aux informations nécessaires :

  • A l'établissement de la cause du décès,
  • Ou à la défense de la mémoire du défunt,
  • Ou pour faire valoir leurs droits.

La demande doit être adressée par courrier recommandé avec accusé de réception, le cas échéant au médecin traitant de la personne décédée ou au médecin de la structure d’accueil ou d’hébergement.

Les éléments contenus dans le courrier de demande doivent permettre au médecin de vérifier :

  • La qualité d’ayant droit du demandeur (certificat d’hérédité, etc.) ;
  • La conformité du motif de la demande (connaissance des causes du décès, défense de la mémoire du défunt, défense d’un droit).

Le délai de communication à réception de la demande est limité à 8 jours pour une demande de dossier datant de moins de 5 ans et de 2 mois pour une demande de dossier datant de plus de 5 ans.

Le Conseil de l’Ordre peut être consulté afin d’éviter la diffusion non conforme du dossier médical et une violation du secret professionnel.

La consultation du dossier original, sur place, est gratuite

La remise des documents sur clé USB (données cryptées) ou en copie « papier » (par courrier recommandé avec accusé de réception) peut être payante.
Les frais ne peuvent cependant excéder le coût de la clé USB ou de la reproduction et le cas échéant, de l'envoi par courrier/colis sécurisé.

📝 Afin de respecter les obligations légales en matière de confidentialité et de n’exposer les informations du dossier médical à aucun risque de piratage, l’envoi par courrier électronique n’est pas recommandé.

Dernier cas particulier, dans le cadre d’une enquête, le procureur de la République ou l’Officier de Police Judiciaire (OPJ) peuvent requérir les documents et données médicales intéressant l’enquête (article 77-1-1 et article 60-1 du code de la procédure pénale).


  Quelles sont les règles de conservation du dossier médical ? 

« Le dossier médical […] est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement […] Si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. » (article R-1112-7 du Code de la Santé Publique)

Les dossiers sont conservés dans des conditions permettant :
- d’assurer leur confidentialité et leur pérennité.
- de répondre aux demandes éventuelles de consultation, dans les délais imposés par la Loi (8 jours à 2 mois).



*Seule exception, les clichés radiographiques, qui sont la propriété de la personne. Le dossier médical peut donc, légalement, ne contenir que le compte-rendu radiologique. Cependant, il ne faut pas omettre que dans un cadre diagnostique, un professionnel de santé ne peut se contenter d'une lecture de compte-rendu, sans examiner les images du scanner .


Autre sources règlementaires

⚖️ Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002  relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
⚖️ Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du code de la santé publique.
⚖️ Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès.
⚖️ Loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles





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